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ENCUESTA DE SALUD
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4) SEXO
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FEMENINO
MASCULINO
5) CARGO EN LA EMPRESA
*
6) CELULAR
*
7) CORREO ELECTRÓNICO
*
8) CIUDAD DONDE VIVE
*
ENCUESTA MARQUE LA OPCIÓN CORRESPONDIENTE
Presenta usted alguno de los siguientes sintomas:
9) ¿Tiene dificultad para respirar o le falta el aire?
*
SI
NO
Comentario
10) ¿Tiene fiebre o escalofríos y sudoración?
*
SI
NO
Comentario
11) ¿Tiene Tos?
*
SI
NO
Comentario
12) ¿Presenta moqueo o congestión nasal?
*
SI
NO
Comentario
13) ¿Tiene pérdida de gusto y olfato?
*
SI
NO
Comentario
14) ¿Presenta dolor de garganta?
*
SI
NO
Comentario
15) ¿Tiene dolores musculares, dolores corporales o dolor de cabeza?
*
SI
NO
Comentario
16) ¿Tiene cansancio o fatiga?
*
SI
NO
Comentario
17) ¿Presenta náuseas, vómitos o diarrea?
*
SI
NO
Comentario
18) ¿Presenta los labios o rostro azulados?
*
SI
NO
Comentario
19) ¿Tiene dolor intenso o presión en el pecho?
*
SI
NO
Comentario
20. ¿Tiene mareo constante o aturdimiento?
*
SI
NO
Comentario
21. ¿Ha acudido a algún médico por alguna sintomatología respiratoria en los últimos 14 días?
*
SI
NO
Comentario
22) ¿En su casa existen personas con a síntomas respiratorios infecciosos, como tos, fiebre?
*
SI
NO
Comentario
23) ¿Ha realizado algún viaje fuera de la provincia en los últimos 14 días?
*
SI
NO
Comentario
24) ¿En los últimos 14 días, a su hogar llegó de visita alguna persona con riesgo COVID-19?
*
SI
NO
Comentario
25) ¿Ha estado en contacto con personas que hayan llegado del exterior en los últimos 14 días?
*
SI
NO
Comentario
26) ¿Algún familiar suyo se encuentra en cuarentena o aislamiento por COVID-19?
*
SI
NO
Comentario
27) ¿Le han diagnosticado o padece alguna enfermedad crónica como las siguientes enfermedades?
Enfermedad Cardiaca Previa
Asma, EPOC, Alergia
Enfermedad del Aparato Respiratorio
Hipertensión Arterial
Diabietes Mellitus
Sufre o ha sufrido de algún tipo de Cáncer
Sufre usted alguna enfermedad que comprometa su sistema inmune o inmunodeficiencia
Otras Enfermedades
Otras enfermedades:
28) Usted Fuma?
*
SI
NO
29) Consume Alcohol?
*
SI
NO
30) Consume otro tipo de droga?
*
SI
NO
31) Toma medicación de manera permanente (crónicamente) algún medicamente como corticoide, etc.?
*
SI
NO
32) Para colaboradores de género femenino:
*
Esta Embarazada
Es Madre Lactante
Ninguna de las anteriores
Declaro que toda la información incluida en este formulario es verdadera, correcta, completa, y de mi entero conocimiento
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