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Encuesta Salud

ENCUESTA DE SALUD

DATOS DEL TRABAJADOR

1) NOMBRE Y APELLIDO *

Nombre

Apellidos

2) NÚMERO DE CÉDULA DE INDENTIDAD *

3) EDAD EN AÑOS *

4) SEXO *

5) CARGO EN LA EMPRESA *

6) CELULAR *

7) CORREO ELECTRÓNICO *

8) CIUDAD DONDE VIVE *

ENCUESTA MARQUE LA OPCIÓN CORRESPONDIENTE

Presenta usted alguno de los siguientes sintomas:

9) ¿Tiene dificultad para respirar o le falta el aire? *

SI
NO

Comentario

10) ¿Tiene fiebre o escalofríos y sudoración? *

SI
NO

Comentario

11) ¿Tiene Tos? *

SI
NO

Comentario

12) ¿Presenta moqueo o congestión nasal? *

SI
NO

Comentario

13) ¿Tiene pérdida de gusto y olfato? *

SI
NO

Comentario

14) ¿Presenta dolor de garganta? *

SI
NO

Comentario

15) ¿Tiene dolores musculares, dolores corporales o dolor de cabeza? *

SI
NO

Comentario

16) ¿Tiene cansancio o fatiga? *

SI
NO

Comentario

17) ¿Presenta náuseas, vómitos o diarrea? *

SI
NO

Comentario

18) ¿Presenta los labios o rostro azulados? *

SI
NO

Comentario

19) ¿Tiene dolor intenso o presión en el pecho? *

SI
NO

Comentario

20. ¿Tiene mareo constante o aturdimiento? *

SI
NO

Comentario

21. ¿Ha acudido a algún médico por alguna sintomatología respiratoria en los últimos 14 días? *

SI
NO

Comentario

22) ¿En su casa existen personas con a síntomas respiratorios infecciosos, como tos, fiebre? *

SI
NO

Comentario

23) ¿Ha realizado algún viaje fuera de la provincia en los últimos 14 días? *

SI
NO

Comentario

24) ¿En los últimos 14 días, a su hogar llegó de visita alguna persona con riesgo COVID-19? *

SI
NO

Comentario

25) ¿Ha estado en contacto con personas que hayan llegado del exterior en los últimos 14 días? *

SI
NO

Comentario

26) ¿Algún familiar suyo se encuentra en cuarentena o aislamiento por COVID-19? *

SI
NO

Comentario

27) ¿Le han diagnosticado o padece alguna enfermedad crónica como las siguientes enfermedades?

Enfermedad Cardiaca Previa
Asma, EPOC, Alergia
Enfermedad del Aparato Respiratorio
Hipertensión Arterial
Diabietes Mellitus
Sufre o ha sufrido de algún tipo de Cáncer
Sufre usted alguna enfermedad que comprometa su sistema inmune o inmunodeficiencia
Otras Enfermedades

Otras enfermedades:

28) Usted Fuma? *

SI
NO

29) Consume Alcohol? *

SI
NO

30) Consume otro tipo de droga? *

SI
NO

31) Toma medicación de manera permanente (crónicamente) algún medicamente como corticoide, etc.? *

SI
NO

32) Para colaboradores de género femenino: *

Esta Embarazada
Es Madre Lactante
Ninguna de las anteriores

Declaro que toda la información incluida en este formulario es verdadera, correcta, completa, y de mi entero conocimiento

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